Szczepionka MMR i autyzm. "Przełomowe" badanie to zbiór anegdot

Dr Ben Goldacre w swojej kolumnie na łamach "Guardiana" od lat demaskuje manipulacje podejrzanymi danymi medycznymi, bierze pod lupę mistyfikacje, np. tę rozpętaną wokół szczepionki trójskładnikowej MMR, a także analizuje robiące wodę z mózgu reklamy kosmetyków, akupunkturę i homeopatię, witaminy i wywołujący wśród społeczeństwa poruszenie temat "toksyn".

Andrew Wakefield i jego artykuł

W lutym 1998 roku grupa naukowców i lekarzy pod kierunkiem chirurga Andrew Wakefielda z Royal Free Hospital w Londynie opublikowała artykuł naukowy w "Lancecie", który jest obecnie uznany w środowisku akademickim za jedno z najbardziej niezrozumiałych i źle zrelacjonowanych doniesień w historii. W pewnym sensie artykuł sam zasłużył na złą sławę, gdyż jest źle napisany i nie ma jasnego określenia hipotezy, a nawet wniosków (...). Od tego czasu udało się go częściowo wycofać z obiegu.

W artykule opisano dwanaścioro dzieci, które cierpiały z powodu problemów jelitowych i behawioralnych (głównie autyzmu), i wspomniano, że rodzice lub lekarze ośmiorga z tych dzieci uznali, iż problemy zaczęły się w ciągu kilku dni od podania dzieciom szczepionki MMR. Przedstawiono też różne badania krwi i testy na próbkach tkanek pobranych od dzieci. Wyniki były czasami nieprawidłowe, ale u różnych dzieci dolegliwości miały różny charakter.

(…)

Co tego rodzaju artykuł mówi nam o związku między czymś tak powszechnym jak szczepionka MMR a czymś tak powszechnym jak autyzm? Tak czy inaczej, w zasadzie nic. Stanowi zbiór dwunastu anegdot klinicznych — artykuł przedstawia bowiem "serię przypadków", a seria przypadków, z założenia, żadną miarą nie dowodzi związku między pojawieniem się objawów a wynikiem. Nie uwzględnia się w nim udziału kilkorga dzieci, którym podano szczepionkę MMR, i kilkorga, które nie były szczepione, by następnie porównać wskaźniki autyzmu w tych dwóch grupach (byłoby to tak zwane badanie kohortowe). Nie zebrano również grupy dzieci ze spektrum autyzmu i grupy dzieci wolnych od autyzmu, by następnie porównać liczbę szczepień (jak to się robi w badaniach kliniczno-kontrolnych).

Czy coś jeszcze może wyjaśnić pozorny związek między MMR, problemami jelitowymi a wystąpieniem autyzmu u tych ośmiorga dzieci? Po pierwsze, poza tym, że łączne występowanie tych objawów zdarza się rzadko, było to specjalistyczne centrum w szpitalu uniwersyteckim, a dzieci zostały tam skierowane tylko dlatego, że miały problemy z jelitami i problemy z zachowaniem (jak się przekonamy, okoliczności tych skierowań nadal są badane przez Izbę Lekarską).

Spośród całego narodu, czyli milionów obywateli, jeśli u niektórych dzieci pojawi się kombinacja dość powszechnych przypadków (szczepienia, autyzm, problemy z jelitami), zostaną skierowane w jedno miejsce, które samo z siebie działa niczym latarnia morska, czyli do kliniki, więc nie powinno robić to na nas większego wrażenia.

(…)

Wszystkie historie dotyczące leczenia czy domniemanego ryzyka biorą swój początek z tego typu niewinnych zjawisk klinicznych, takich jak te anegdoty; jednak przeczucia, które trudno poprzeć dowodami, nie są — najogólniej rzecz biorąc — godne uwagi. W momencie publikacji tego artykułu w Royal Free Hospital odbyła się konferencja prasowa, na której ku zaskoczeniu wielu obecnych klinicystów i naukowców Andrew Wakefield ogłosił, że uważa za rozsądne, by zamiast trójskładnikowej szczepionki MMR stosować pojedyncze szczepionki. Nikt nie powinien być tym zaskoczony, wszak szpital opublikował już komunikat na wideo, w którym Wakefield głosił ten sam postulat.

Wszyscy mamy prawo do własnych przeczuć klinicznych, ale ani w tym badaniu nad dwanaściorgiem dzieci, ani w żadnym innym opublikowanym badaniu nie było nic, co sugerowałoby, że podawanie pojedynczych szczepionek byłoby bezpieczniejsze. Tak się nawet składa, że istnieją uzasadnione powody, by sądzić, iż podawanie szczepionek osobno może być bardziej szkodliwe: wymagają one sześciu wizyt u lekarza ogólnego i sześciu nieprzyjemnych ukłuć, co sprawia, że istnieje ryzyko zaniechania czterech kolejnych wizyt. Być może będziesz chory, być może będziesz na wakacjach, być może się przeprowadzisz, może zapomnisz, które już przyjąłeś, może nie widzisz sensu szczepienia chłopców na różyczkę, a dziewczynek na świnkę, a może jesteś pracującą samotną mamą z dwójką dzieci i po prostu nie masz na to czasu.

Rzecz jasna, dzieci są wówczas dłużej narażone na infekcje, zwłaszcza jeśli odczekasz rok między kolejnymi szczepieniami, jak zalecił Wakefield. Jak na ironię, chociaż większość przyczyn autyzmu pozostaje niejasna, jedną z niewielu dobrze opisanych pojedynczych przyczyn jest samo zarażenie różyczką, gdy dziecko znajduje się jeszcze w łonie matki.

(…)

Dowody naukowe dotyczące szczepionki MMR

Jaki jest dowód na bezpieczeństwo MMR? W zależności od tego, jak dużo poświęcimy temu uwagi, istnieje wiele sposobów podejścia do dowodów dotyczących bezpieczeństwa danej interwencji. Najprostszym jest postawienie na arbitralny autorytet: być może lekarza, chociaż wydaje się, że to mało atrakcyjne (w badaniach ludzie twierdzą, że najbardziej ufają lekarzom, a najmniej dziennikarzom, co wskazuje na wadliwość tego podejścia badawczego).

Można przyjąć inny, o większej wartości nominalnej autorytet, jeśli taki istnieje, który ci odpowiada. Instytut Medycyny, Królewskie Szkoły Wyższe, Departament Zdrowia i inne wyraziły poparcie dla zasadności stosowania szczepionki MMR, ale chyba nie było to ostatecznie przekonujące. Możesz publikować jasne informacje: strona internetowa Państwowej Służby Zdrowia (NHS) pod adresem mmrthefacts.nhs.uk w tytule stwierdza "MMR jest bezpieczne" (dosłownie) i umożliwia czytelnikowi zapoznanie się ze szczegółami badań. Ale to też nie zdołało powstrzymać paniki. Kiedy strach się już pojawi, każda próba zażegnania go może brzmieć jak przyznanie się do winy i wręcz go nasilić.

Cochrane Collaboration jest niewątpliwie bez skazy i dokonało systematycznego przeglądu literatury na temat szczepionki MMR, stwierdzając, że nie ma dowodów na to, iż jest ona niebezpieczna (chociaż ta analiza nie ujrzała światła dziennego do 2005 roku). Ale dokonało przeglądu danych, które media konsekwentnie ignorowały. Co w nim było?

Chcąc utrzymać wysoki poziom moralności, musimy zrozumieć kilka rzeczy w kwestii dowodów. Po pierwsze, nie ma jednego bezspornego badania, które dowodziłoby, że szczepionka MMR jest bezpieczna (chociaż poszlaki, że jest niebezpieczna, były wyjątkowo słabe). Nie ma na przykład żadnego randomizowanego badania kontrolnego. Zamiast tego można przedstawić ogromną liczbę danych, pochodzących z różnych badań, z których każde ma jakieś wady idiosynkratyczne ze względu na koszty, kompetencje i tak dalej. Powszechnym problemem związanym ze stosowaniem starych danych do nowych problemów jest to, że te dokumenty i zbiory danych mogą zawierać wiele przydatnych informacji, takich, które zostały zebrane kompetentnie w celu odpowiedzenia na pytania, którymi badacze byli wówczas zainteresowani, ale które nie są dla naszych potrzeb idealne, lecz jedynie dostatecznie dobre.

Na przykład Smeeth i jego współpracownicy przeprowadzili badanie typu "kontrola-przypadek" z wykorzystaniem bazy danych lekarzy rodzinnych. Jest to rodzaj badania, w którym do analizy wybiera się grupę ludzi ze schorzeniem, które nas interesuje (autyzm), i grupę osób wolnych od tego zaburzenia, a następnie sprawdza się, czy istnieje jakakolwiek różnica w kwestii tego, na ile każda z grup była poddana działaniu czynnika, który twoim zdaniem mógł wywołać to schorzenie (MMR).

Jeśli chcesz wiedzieć, kto zapłacił za to badanie, (…) oznajmiam, że zostało ono sfinansowane przez Radę Badań Medycznych. Znaleźli oni około tysiąca trzystu osób z autyzmem, a następnie wyłonili grupę kontrolną, złożoną z przypadkowych osób, u których nie stwierdzono autyzmu, ale będących w tym samym wieku, tej samej płci i ogólnie podobni. Następnie sprawdzili, czy szczepienia były przeprowadzone częściej u osób z autyzmem, czy w grupie kontrolnej, i nie stwierdzili różnicy. Badacze ci dokonali również systematycznego przeglądu podobnych badań w Stanach Zjednoczonych i w Skandynawii, gromadząc podobne dane, i również nie znaleźli związku między szczepieniem MMR a autyzmem.

(…)

W Danii Madsen z zespołem wykonał odwrotny rodzaj badania, zwany badaniem kohortowym, w którym porównuje się grupy, które były poddane działaniu danego czynnika lub nie, aby sprawdzić, czy występują jakiekolwiek zmiany w ich wynikach. W takim przypadku bierze się dwie grupy ludzi, którzy byli poddani szczepieniu MMR lub nie, a następnie sprawdza się wskaźnik autyzmu w obu grupach.

Badanie to było bardzo szerokie i obejmowało wszystkie dzieci urodzone w Danii między styczniem 1991 roku a grudniem 1998 roku. W Danii istnieje system osobistych numerów identyfikacyjnych, połączonych z rejestrami szczepień i informacjami na temat diagnozy autyzmu, co umożliwiło włączenie prawie wszystkich dzieci do badań. Było to imponujące osiągnięcie, ponieważ zaszczepiono 440 655 dzieci, a nie zaszczepiono 96 648. Nie stwierdzono różnic między dziećmi zaszczepionymi i nieszczepionymi, ponadto stwierdzono brak związku między rozwojem autyzmu a wiekiem w momencie szczepienia.

Organizatorzy kampanii antyszczepionkowej odpowiedzieli na te doniesienia, twierdząc, że tylko niewielka liczba dzieci doznała szkody z powodu szczepienia, co wydaje się niezgodne z ich wcześniejszymi stwierdzeniami, że szczepionka MMR jest odpowiedzialna za ogromny wzrost liczby diagnoz autyzmu. W każdym razie jeśli szczepionka wywołałaby niepożądaną reakcję u bardzo małej liczby ludzi, nie byłoby to żadnym zaskoczeniem — nie różniłoby się to bowiem od jakiejkolwiek innej interwencji medycznej (lub nawet jakiejkolwiek innej działalności człowieka) i na pewno nie doszłoby do tej afery.

Podobnie jak w przypadku wszystkich badań, z tym obszernym badaniem także są pewne problemy. Obserwacja zapisów diagnostycznych kończy się po roku (31 grudnia 1999 roku) od ostatniego dnia wciągnięcia badanych do kohorty, dlatego że autyzm diagnozuje się po ukończeniu pierwszego roku życia. U dzieci urodzonych później w danej kohorcie prawdopodobnie nie będzie możliwości zdiagnozowania autyzmu do końca okresu obserwacji. Zostało to zaznaczone w badaniu i możesz sam zdecydować, czy uznajesz, że podważa to jego ogólne ustalenia. Choć osobiście nie sądzę, żeby to był problem. Jest to mój osąd i myślę, że możesz uznać, że nie jest najgłupszy. W końcu to badanie obejmowało tę kohortę od stycznia 1991 roku.

Jest to ten rodzaj danych, które można znaleźć w przeglądzie Cochrane, gdzie po prostu stwierdzono, że "istniejące dowody na bezpieczeństwo i skuteczność szczepionki MMR wzmacniają obecną politykę masowych szczepień mających na celu całkowite zwalczenie odry w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności związanej ze świnką i różyczką".

Przegląd ten zawierał również krytyczną ocenę przedstawionych dowodów, co zostało w dziwny sposób wykorzystane przez różnych komentatorów, aby twierdzić, że stanowi on rodzaj manipulacji. Reakcja taka miała na celu stwierdzenie, że z lektury artykułu wynika, iż szczepienie MMR jest ryzykowne, natomiast potem ni stąd, ni zowąd ogłasza on uspokajający wniosek, co bez wątpienia jest skutkiem presji politycznej.

Powyższy fragment pochodzi z książki "Szkodliwa medycyna" Bena Goldacre'a (tłum. Aleksander Wojciechowski), która ukazała się nakładem wyd. Zysk i S-ka 5. listopada.