Rozdział 1. Anioł umierania.Opiekę nad Rosemary przejąłem dopiero w ostatniej fazie choroby. Dwa miesiące wcześniej poddana została operacji usunięcia nowotworu dwunastnicy, rzadkiego guza w położonym tuż pod żołądkiem górnym odcinku jelita, w którym do jelita wpływają żółć i sok trzustkowy, ułatwiające trawienie pożywienia i wchłanianie składników odżywczych. Operacja – od nazwiska chirurga, który pierwszy ją przeprowadził – zwana jest operacją Whipple’a. Nigdy nie rozumiałem w pełni jej anatomicznych szczegółów, ale liczne i poważne komplikacje występujące w okresie pooperacyjnym sprawiają, że procedura ta budzi lęk wśród opiekujących się chorymi lekarzy. Wielu pacjentom grozi długa i bolesna agonia, często już po kilku dniach lub tygodniach po operacji.
Zabieg jest trudny z technicznego punktu widzenia: wymaga wycięcia większości trzustki, a następnie resekcji i ponownego połączenia odcinków jelita. Szwy pooperacyjne łatwo ulegają rozerwaniu, co prowadzi do nieszczelności i powstawania ropni, a te wymagają kolejnych interwencji chirurgicznych. Gdyby ktoś mi powiedział, że moją ostatnią szansą jest poddanie się operacji Whipple’a, załatwiłbym najpierw wszelkie niezałatwione sprawy i dokończył z bliskimi wszystkie niedokończone rozmowy.
Osiem tygodni po operacji okazało się w wypadku Rosemary okresem burzliwym. W jelicie pojawiło się wiele wycieków, a w jamie brzusznej powstały kieszenie wypełnione zakażonym płynem. Drenaż ropni nie przyniósł rezultatów. Zakażenie wewnątrz jamy brzusznej rozprzestrzeniło się na odległe narządy, zatruwane odtąd rozpadem w obrębie trzustki. Zastosowano tradycyjną aparaturę służącą podtrzymaniu życia. Na tym się jednak nie skończyło – chora zaczęła mieć napady drgawek.
Rosemary miała dopiero czterdzieści lat; jej mąż Terry był piętnaście lat od niej starszy. Personel szpitala zawsze wymawiał to imię ze szczególnym ciepłem i szacunkiem. Kiedy go wreszcie poznałem, nie byłem więc zaskoczony, widząc przed sobą wspaniałego człowieka, pełnego troski o żonę i wyrozumiałości dla opiekującego się nią personelu. W uścisku dłoni Terry zdawał się ofiarowywać siebie; nie pragnął w ten sposób zaskarbić sobie łask rozmówcy – po prostu mu ufał. Opowiedział mi o swoich synach: jeden miał dwanaście, a drugi czternaście lat. Nie ulegało wątpliwości, że Terry darzy chłopców miłością – nie tylko dlatego że byli jego synami, ale również dlatego że urodziła ich kobieta, którą niezaprzeczalnie kochał. Moja maska profesjonalisty stopniowo kruszyła się pod wpływem jego ufnej szczerości.
Powiedziałem Terry’emu, że jego żona umiera i że nie jesteśmy już w stanie jej pomóc. Zamyślił się na chwilę i odparł, iż spodziewał się tego. Wyznał też, że nie wie, czy poradzi sobie w pojedynkę z wychowaniem synów. Jeżeli jednak w wychowaniu choć trochę liczy się bezwarunkowa miłość, ci dwaj chłopcy byli niewątpliwie w dobrych rękach.
Wyjaśniłem, że nazajutrz prawdopodobnie zaprzestaniemy czynnego leczenia, i spytałem, czy życzyłby sobie, aby chłopcy byli obecni w chwili śmierci matki. Z początku był temu niechętny. Szanowałem jego uczucia, mimo to starałem się go przekonać, iż uczestnictwo dzieci w tak ważnym wydarzeniu może się dla nich okazać doświadczeniem pozytywnym. Opowiedziałem o sytuacjach, których świadkiem byłem w przeszłości, kiedy to dzieci towarzyszyły bliskim w procesie umierania. Powiedział, że musi to rozważyć, i spytał, czy jeśli zdecyduje się rano przyprowadzić chłopców, podejmę się wyjaśnienia im, co się dzieje z ich matką.
W ciągu nocy stan Rosemary się pogorszył. O poranku chirurg miał przekazać mężowi smutną wiadomość. Wtedy właśnie zauważyłem Terry’ego i chłopców. Szli korytarzem w moim kierunku. Chłopcy wyglądali jak spod igły – w ubraniach wyprasowanych do przesady, starannie uczesani, z wyszorowanymi twarzami. Podszedłem do nich, krokiem być może aż nazbyt dziarskim, próbując zdobyć ich zaufanie. Terry zostawił nas samych. Zacząłem tłumaczyć chłopcom wyniki tomografii komputerowej ich mamy, wskazując szczególnie na powikłania, które powoli ją zabijały. Nie zdradzali zainteresowania. Najwyraźniej za bardzo starałem się mówić szczerze i konkretnie, za bardzo starałem się nie pozostawić choćby cienia wątpliwości. Spróbowałem więc zmienić ton na bardziej osobisty: poprosiłem, by opowiedzieli mi o matce – jaką była osobą, co lubiła i co ją bawiło. W ten sposób usiłowałem okazać im troskę. Nie chciałem sprawiać wrażenia, że skupiam się wyłącznie na medycznych zawiłościach.
Odczuwałem głębokie zniechęcenie na myśl o tym, że Rosemary dziś umrze, że Terry w tej właśnie chwili wysłuchuje wyjaśnień chirurga i że zdarzenia tego dnia na zawsze zapiszą się w pamięci chłopców. Obawiałem się, że zapamiętają mnie jako człowieka niewrażliwego, a moje postępowanie ocenią jako niezręczne. Wziąłem się jednak w garść. Posiedziałem z chłopcami przez chwilę w niemal całkowitej ciszy, a potem spytałem ich o ustawione przy łóżku Rosemary fotografie. Wystarczyła odrobina zachęty, by zaczęli opowiadać o swojej rodzinie – jaka była, zanim zachorowała mama.
W końcu Terry wrócił po rozmowie z chirurgiem. Poprosił mnie, bym zamienił teraz słowo z nim i z chłopcami. Chirurg poinformował go, że Rosemary nie można już pomóc i że w kwestii tego, co dalej, powinien się poradzić specjalisty od intensywnej terapii. Zrozumiałem, że to ja mam wyjaśnić, w jaki sposób zakończymy leczenie i kiedy Rosemary umrze.
Usiedliśmy we czterech w pomieszczeniu, gdzie często rozmawiamy na osobności z bliskimi chorych. Nie poprosiłem pielęgniarki ani pracownika społecznego, by wsparli mnie swoją obecnością. Uczciwość Terry’ego i chłopców, ich ufność w obliczu nieuchronnej śmierci osoby, którą tak bardzo kochali i na której bez reszty polegali, sprawiły, że czułem się naprawdę bezradny. Obawiałem się, że nie będę w stanie mówić o Rosemary, nie płacząc. Potrzebowałem samotności, tak jak i oni jej potrzebowali.
Przedstawiłem im sytuację, omawiając najpierw szczegóły, które już znali, takie jak fakty dotyczące operacji i późniejszych powikłań. Jeszcze raz wspomniałem że zrobiliśmy wszystko, co w naszej mocy, i że mimo to nie udało się Rosemary uratować. Chcieli wiedzieć tylko, kiedy i w jaki sposób umrze. Powiedziałem, że odejdzie powoli, najpewniej w ciągu najbliższych kilku godzin. Po policzkach Terry’ego już wcześniej spływały łzy, teraz zaczął płakać również starszy syn. Głowy trzymali wysoko, ręce spletli na kolanach. Terry wyznał dzieciom, że nie jest pewien, czy poradzi sobie z ich wychowaniem. Chłopcy zdawali się rozumieć, iż żalowi z powodu nieuchronnej straty żony towarzyszą również obawy samotnego rodzica, posłali mu więc uspokajające spojrzenia. Przede wszystkim byli jednak pochłonięci własnym bólem. Młodszy syn zdawał się niewzruszony, patrzył martwo przed siebie, czasem tylko zerkał w moją stronę. Jego czarne kręcone loki kontrastowały z prostą jasną czupryną brata.
Terry zdecydował, że poprosi swoją siostrę o odprowadzenie chłopców do domu, sam zaś pozostanie przy żonie. Usiłowałem go jednak zachęcić, by rozważył możliwość zatrzymania synów. Obecność przy matce wymagałaby od nich niewątpliwie odwagi – przekonywałem – jeśli jednak Rosemary zobaczy, że chłopcy są w stanie zatroszczyć się o ojca i dzielić z nim żałobę, będzie to dla niej z pewnością źródłem pocieszenia. Byłem świadom, że po raz pierwszy znajdują się w takiej sytuacji, dodałem więc, że dzieci często uczestniczą w takich wydarzeniach i że często od tego właśnie zależy, jak poradzą sobie z bólem teraz i w przyszłości. Nie mogłem mieć jednak żadnej pewności, że właśnie czuwanie przy matce będzie dla nich najlepsze, moje słowa znajdowały oparcie jedynie w uznawanych przeze mnie wartościach i przekonaniach. Nie wiedziałem zresztą, skąd miałbym taką pewność czerpać. Trudno byłoby sobie na przykład wyobrazić rozstrzygający sprawę eksperyment naukowy, podczas którego mierzono by poziom dobrostanu u osób
pochodzących z różnych klas i środowisk – najpierw w chwili śmierci kogoś im bliskiego, a następnie regularnie przez wiele lat. O niektórych sprawach nauka zwyczajnie nie ma pojęcia.
Chłopcy wydawali się zbici z tropu. Najpierw ojciec sugerował, że powinni wrócić do domu z ciocią, teraz, wyraźnie zmieniając zdanie, pyta nagle, jak woleliby postąpić. Wzruszyli tylko ramionami i spuścili wzrok. Pewnie powinienem był wówczas wyjść i pozwolić im, by porozmawiali na osobności i na swój sposób przeżyli żałobę; wyglądali jednak na zagubionych, wydawało mi się, że potrzebują pocieszenia, czegoś, co pozwoliłoby im nie myśleć o brutalnej konieczności przerwania terapii.
Skandynawska legenda opowiada, że gdy umiera dziecko, z nieba zstępuje anioł. Anioł ów bierze gasnącą istotę w ramiona i zanim jeszcze zaniesie ją do nieba, pokazuje jej po kolei wszystkie te miejsca na ziemi, z którymi wiążą się jej najcenniejsze wspomnienia. Jestem wprawdzie ateistą, bardzo jednak lubię tę legendę i gdy towarzyszę umierającym, zawsze wyobrażam sobie anioła, który delikatnie bierze ich w objęcia i pokazuje im miejsca, gdzie przeżyli najpiękniejsze chwile. Nigdy wcześniej nie mówiłem o tych myślach ani współpracownikom, ani tym bardziej bliskim chorych.
Wszyscy czterej wciąż trwaliśmy w niepewności. Po Terrym wyraźnie było widać bezradność, chłopcy wydawali się zdruzgotani. Wziąłem głęboki oddech i powiedziałem, że z całą pewnością i oni byli w tych miejscach, które anioł za chwilę ukaże Rosemary, pomogą jej więc, jeśli zostaną przy niej, dzieląc się z nią wspomnieniami. „Na pewno wiecie, co mam na myśli – urodziny, wspólne wycieczki, chwile kiedy ktoś powiedział coś zabawnego, gdy wszyscy razem się śmialiście, albo po prostu chwile bliskości w domowym zaciszu”.
Młodszy chłopiec nagle wybuchnął płaczem, łzy spływały mu po policzkach, ale głowę wciąż miał uniesioną, piąstkami gwałtownie pocierał nogawki spodni. Zsunęli krzesła tak, by tworzyły niewielki krąg, przytulali się do siebie niezgrabnie i nawzajem pocieszali.
Znalazłem sobie miejsce, gdzie mogłem pobyć przez chwilę sam, i cicho płakałem. Później widziałem, jak Terry i chłopcy trzymają Rosemary za rękę, a potem pochylają się nad łóżkiem, gdy umierała.
Rozdział 2. Mieszkaniec kolonii u Świętego Bartłomieja.W połowie lat siedemdziesiątych XX wieku, podobnie jak wielu mieszkańców Australii, wyruszyłem w swoją pierwszą pielgrzymkę do Wielkiej Brytanii. Urodziłem się w okresie baby boomu i od dziecka czułem wobec kultury brytyjskiej spore onieśmielenie. Gdy dowiedziałem się wreszcie, że kultura, którą Anglicy terroryzowali mieszkańców kolonii, nie jest w rzeczywistości kulturą angielską, tylko europejską, poczułem się oszukany. Historia Wielkiej Brytanii nie obfitowała bynajmniej w genialnych kompozytorów. Wybitnych artystów kraj wydał niewielu. Najważniejsze angielskie powieści okazały się melodramatami osnutymi wokół życia obyczajowego klas średnich. Arie na scenie English National Opera wcale nie budziły zachwytu. Czułem żal, że w szkole nigdy nie uczono mnie o Schillerze, Goethem i Prouście. Rzeczywista siła Wielkiej Brytanii tkwiła w dziedzinie muzyki współczesnej i telewizji. Zwłaszcza w komedii Anglicy nie mieli sobie równych.
Życie w Anglii podobało mi się jednak z innych przyczyn. Jako mieszkaniec kolonii byłem w dużej mierze anonimowy. W odróżnieniu od przedstawicieli niższych klas średnich i robotników nie zdradzałem się akcentem; mój dialekt mnie nie stygmatyzował. Wiele czasu spędzałem na spacerach poza miastem; zachwycały mnie pory roku. Przede wszystkim podziwiałem jednak angielską służbę zdrowia. Dla lekarzy, z którymi przyszło mi pracować, miałem olbrzymi szacunek. Moi nauczyciele byli pełni poświęcenia, oddani pracy i niezwykle kompetentni. Szybko nawiązałem przyjaźnie na całe życie. Czułem się w Anglii do tego stopnia komfortowo, że tam właśnie zdobyłem specjalizację i nie miałem już zamiaru nigdzie indziej się przeprowadzać. To jednak, jak mówią, zupełnie inna historia. Szczególnie upodobałem sobie pierwszy szpital, w którym mnie zatrudniono – Szpital Świętego Bartłomieja w Londynie.
Szpital Świętego Bartłomieja stał się modelem dla placówek w kraju i na terenie całego brytyjskiego imperium. Ten model w dużej mierze wciąż dyktuje metody i procedury, według których postępujemy z pacjentami. W wyposażonych w nowoczesny sprzęt historycznych salach operacyjnych Szpitala Świętego Bartłomieja przeprowadza się obecnie najbardziej skomplikowane zabiegi; jego dawne pomieszczenia przekształcono w oddziały intensywnej terapii i inne oferujące zaawansowaną opiekę jednostki.
Trudno stwierdzić dokładnie, gdzie i kiedy zrodziła się koncepcja szpitala. Wiadomo, że w świecie islamu szkoły medyczne i szpitale istniały już w VII wieku. Na terenie Europy powstawały z początku jako instytucje charytatywne przeznaczone dla biednych. Szpital Świętego Bartłomieja w Londynie jest najstarszą tego typu placówką w Wielkiej Brytanii, ufundował go już w roku 1123 krzyżowiec nazwiskiem Rahere. Przebywając w Ziemi Świętej, rycerz poważnie się rozchorował; w malignie ukazał mu się święty Bartłomiej. Rahere poprzysiągł mu, że jeżeli zdoła powrócić do zdrowia, w dzielnicy Smithfield w Londynie założy klasztor i szpital dla biednych.
Co najmniej do połowy XX wieku szpitale w Wielkiej Brytanii zajmowały się głównie opieką nad ubogimi; osoby zamożne leczyły się w domu. Król Anglii Jerzy VI jeszcze we wrześniu 1951 roku przeszedł operację usunięcia lewego płuca we własnej rezydencji. Mieszkał oczywiście w pałacu Buckingham. Dalsze leczenie również prowadzono w domu; król zmarł spokojnie we śnie w lutym 1952 roku.
Kres systemu opieki domowej zbiegł się z grubsza ze stopniowym przejściem od filmów czarno-białych do technikoloru. Mniej więcej w drugiej połowie lat czterdziestych XX wieku okrzyk: „Wezwać lekarza!”, został zagłuszony innym: „Wezwać pogotowie!”. Wcześniej w pierwszej kolejności sprowadzano lekarza. Jego umiejętności i zawartość czarnej torby, z którą się zjawiał, nie odbiegały znacząco od tego, co choremu był w stanie zaoferować szpital.
Przed zakończeniem drugiej wojny światowej znano jedynie kilka leków. Wybór ograniczał się w zasadzie do uśmierzających ból substancji narkotycznych, środków moczopędnych na puchlinę wodną i digoksyny na słabe serce lub palpitacje. W najpoważniejszych przypadkach, gdy zawiodły wszystkie inne środki, na scenę wkraczała adrenalina. Szpital miał niewiele więcej do zaoferowania. Nie istniała wówczas chemioterapia; nie wynaleziono jeszcze leków trombolitycznych, które rozpuszczają powstające w naczyniach krwionośnych zakrzepy; nie wspominając już o dziesiątkach środków stosowanych na nowoczesnych oddziałach intensywnej terapii. Szpitale przeprowadzały wprawdzie niektóre poważne operacje, ceną jednak była wysoka śmiertelność. Brakowało wykształconych anestezjologów i ośrodków opieki pooperacyjnej.
Infuzja dożylna prawie nie istniała, a intensywna terapia, medycyna ratunkowa i sztuka resuscytacji nie były nawet w powijakach. Gdy w tamtych czasach na londyńskiej ulicy potrącił kogoś samochód, ofiara równie dobrze mogła się położyć we własnym łóżku. Począwszy od lat pięćdziesiątych, szpitale stawały się coraz bardziej zauważalne, aż w końcu przejęły rolę samozwańczych okrętów flagowych współczesnej medycyny. Szpital coraz częściej oferował środki farmakologiczne i zabiegi, które nie mieściły się już w niedużej torbie lekarskiej.
Za opiekę nad pacjentem odpowiada obecnie lekarz z najwyższym stopniem specjalizacji. Pod jego nadzorem pacjent przyjmowany jest do szpitala i na nim spoczywa największa odpowiedzialność za dalszą opiekę nad chorym. W Wielkiej Brytanii przed drugą wojną światową i krótko po niej specjaliści nie pobierali wynagrodzenia za świadczone szpitalom usługi. Zarabiali na życie, lecząc zamożnych pacjentów w ich własnych domach; często też przyjmowali chorych w prywatnych gabinetach. Szpital publiczny stanowił centrum całkiem innego świata. Tutaj lekarz odwiedzał pacjentów raz w tygodniu podczas obchodu oddziału, zwanego „wielkim obchodem”. Odpowiedzialna za oddział pielęgniarka wychodziła specjaliście na spotkanie z filiżanką herbaty i ciastkiem; zapraszano również towarzyszącą mu świtę lekarzy rezydentów. Lekarzy tych zwano rezydentami, ponieważ przez dwadzieścia cztery godziny na dobę przebywali na terenie szpitala. Szpital był ich domem. Wydzielano dla nich samodzielne kwatery z małymi sypialniami i wspólną
kuchnią, gdzie mogli spożywać posiłki, grać w karty i wymieniać opowieści. Płacono im niewiele lub zgoła nic. Ba, pragnąc objąć niektóre bardziej prestiżowe stanowiska, musieli płacić za samą możliwość pobierania nauki.
Wśród niższych rangą lekarzy istniała precyzyjna hierarchia. Najniżej na drabinie kariery znajdowali się lekarze stażyści (housemen) z pierwszego roku studiów wyższego stopnia. Nie przysługiwało im prawo podejmowania ważnych decyzji dotyczących terapii; ich zadaniem było zapoznawać się z obowiązującymi regułami i powoli integrować z instytucją. Koordynowali wszystkie czynności związane z opieką nad pacjentem: pobierali próbki krwi, zasięgali porady u specjalistów; współpracowali z personelem pielęgniarskim i rozmawiali z rodziną pacjenta. Uczyli się, komu muszą zaimponować i jak zrealizować swoje ambicje.
Kolejny szczebel kariery stanowiła posada młodszego asystenta (senior house officer – SHO, lub resident medical officer – RMO), którą lekarz obejmował zwykle na rok lub dwa lata. Oczekiwano, że RMO będzie w szpitalu obecny prawie całą dobę. Ponieważ szpital był jego domem, rzadko zdarzało się, by lekarz wstępował na tym etapie w związki małżeńskie. Nietrudno się domyślić, że dało to początek wielu legendom dotyczącym związków łączących lekarzy z pielęgniarkami.
Na koniec tego okresu zazwyczaj zaczynało się działalność na własny rachunek i zostawało lekarzem medycyny ogólnej. Nieliczni kontynuowali dalsze kształcenie, przygotowując się do specjalizacji (registrars). Dalej był już tylko szczyt hierarchii. Lekarz specjalista poświęcał swój cenny czas na bezpłatne nauczanie studentów medycyny i młodszych lekarzy, co dawało mu poczucie zadowolenia, jakie zawsze płynie z działalności dobroczynnej, ale również kładło podwaliny pod przyszłe dochody. Studenci i młodsi lekarze obserwowali, jak postępuje z chorymi – w przyszłości to oni, jako lekarze pierwszego kontaktu, mieli decydować, do kogo skierują pacjenta. Niżsi rangą lekarze spędzali w szpitalu dwadzieścia cztery godziny na dobę, opiekując się pacjentami. Tym, którzy przygotowywali się do specjalizacji, przez kilka lat wypłacano jedynie mizerne wynagrodzenie, a czasem nie dostawali ani pensa. Proces instytucjonalizacji kończył się dopiero, gdy odpowiednie Kolegium Królewskie (Royal College) nadawało im status lekarza
specjalisty.
Szpital publiczny był również miejscem, gdzie nauczano i prowadzono badania naukowe. Poza ofiarami nieudolnych eksperymentów korzystali na tym wszyscy. Pacjenci mogli uzyskać choćby pobieżną opinię od specjalisty, na którą w normalnych warunkach nie byłoby ich stać. Studenci mieli dostęp do chorych, na których mogli się uczyć. Niżsi rangą lekarze pracowali wprawdzie o nieludzkich porach dnia i nocy, ale w zamian mieli możliwość wprawiania się w sztuce lekarskiej. Lekarz specjalista raz w tygodniu odwiedzał szpital, zyskując poczucie satysfakcji z okazywanego mu poważania i zdobywając przyszłą klientelę. Opiekę nad biednymi częściowo opłacała zamożna warstwa społeczeństwa. System ten daleki był może od doskonałości, ale w porównaniu z dzisiejszym, poddanym dyktatowi rynku, przynajmniej zapewniał ubogim jakąś opiekę.
Pracując w Szpitalu Świętego Bartłomieja w latach siedemdziesiątych, byłem już świadkiem jego zmierzchu. Zdążyłem jeszcze spotkać ostatnich prawdziwych stażystów – początkujących lekarzy, którzy mieszkali w szpitalu i prawie bez dnia urlopu opiekowali się chorymi. W piątki z niższym personelem medycznym spotykał się specjalista nadzorujący pracę zespołu. Lekarze, ubrani we fraki z goździkiem w butonierce, ustawiali się w szeregu według rangi. Przed szacownym gościem otwierano drzwi rolls-royce’a. Następnie wszyscy udawali się na oddział, gdzie, odesławszy młodszy personel, pielęgniarka przełożona podawała herbatę. Wkrótce rozpoczynał się obchód. Jak co tydzień siostra przełożona szła na czele procesji. Za nią, zgodnie z hierarchią, podążała falanga młodszych pielęgniarek i lekarzy. Przedstawiano historię choroby i omawiano stan każdego pacjenta. O chorym wypowiadano się zawsze w trzeciej osobie. Studenci pod krytycznym okiem specjalisty ćwiczyli na nim techniki badania fizykalnego. Nie jest moim zamiarem
krytyka ani ośmieszenie tego rytuału. Każdy uczestnik obchodu czuł przynajmniej, że stanowi ważną część zgranego zespołu. Lekarze specjaliści nierzadko odznaczali się dużym talentem dydaktycznym. Dobra reputacja szpitala napawała ich dumą.
Być może właśnie dlatego że pochodziłem z kolonii, w brytyjskiej służbie zdrowia pociągały mnie zwłaszcza owe anachroniczne rytuały, natomiast jej oczywiste bolączki raczej umykały mojej uwadze. Cały ten ceremoniał wydawał się znacznie bardziej na miejscu w oryginalnej scenerii londyńskiego szpitala niż w jego zniekształconych i pełnych namaszczenia kolonialnych imitacjach, spotkanych w dużych klinikach australijskich. Dzisiaj jednak wielu może te moje ostatnie lata w roli starszego asystenta, podczas których każdą chwilę dnia i nocy poświęcałem pracy, uważać za urągający przyzwoitości przeżytek.
Delikatny system współzależności w szpitalu rozwijał się na przestrzeni wieków. Wprowadzone w ciągu ostatnich dwóch dekad zmiany zrodziły zarówno zjawiska korzystne, jak i liczne anomalie. Z perspektywy pacjenta zmieniło się niewiele, wyraźnie przesunął się jednak układ sił. Administracja szpitala dotychczas wspierała system skupiony wokół dominującej roli lekarza specjalisty. Pod koniec XX wieku administrowanie drogim szpitalem przestało jej jednak wystarczać – chciała go jeszcze kontrolować. Młodszym lekarzom po raz pierwszy zaczęto płacić za przepracowane godziny. Tym samym zaczęli odpowiadać przed systemem, który ich zatrudniał, nie zaś, jak niegdyś, przed nadzorującymi ich specjalistami. Ja sam znalazłem się w pierwszej grupie lekarzy, którym wypłacano wynagrodzenie za nadgodziny. Nieraz zdarzało mi się przepracować w tygodniu nawet ponad sto godzin. Moi bezpośredni poprzednicy otrzymywali jedynie niską pensję tygodniową, bez premii. W tym czasie zacząłem również pracować dla kilku różnych lekarzy
specjalistów, przestałem należeć do jednego zgranego zespołu. Dzisiejsi stażyści mają niekiedy nawet dziesięciu różnych przełożonych. Żeby uzyskać kontrolę nad lekarzami specjalistami, jak na ironię, administracja szpitala musiała najpierw wciągnąć ich na listę płac. Wymagać może tylko ten, kto płaci.
W pierwszym roku mojego stażu specjaliści utracili swój honorowy status i stali się płatnymi konsultantami. Początkowo wypłacana im suma była niska, ale ponieważ w ogóle pobierali wynagrodzenie, można ich już było w razie potrzeby pociągnąć do odpowiedzialności. To samo nastąpiło w Wielkiej Brytanii wraz z upaństwowieniem służby zdrowia.
Administratorzy opłacali wprawdzie usługi lekarzy, nadal jednak kontrolowali przede wszystkim mniej istotne elementy całego systemu, takie jak rodzaj bielizny pościelowej, wyżywienie i utrzymanie czystości na terenie szpitala. Rządom coraz trudniej było wyłuskać fundusze na niekończącą się litanię potrzeb, nowoczesnych leków i zabiegów, które opracowywali lekarze i przemysł farmakologiczny. Nie było tu dostatecznej kontroli. Co miały powiedzieć władze? „Nie możemy dać więcej”? Na barki administracji spadło tym samym niewdzięczne zadanie opłacania technologicznych innowacji i odpowiednio przeszkolonego personelu. By zmieścić się w budżecie, zmuszona była w sposób niezdarny i powierzchowny ograniczać liczbę oferowanych usług. Do minimum skracano listy operacji planowych, szpitale zamykano, zmniejszała się liczba łóżek na oddziałach. Trzeba było pożegnać się z ciasteczkami do porannej herbaty. Nowi administratorzy pozbawieni są zazwyczaj doświadczenia w zarządzaniu służbą zdrowia i opieką nad pacjentem.
Rekrutują się spośród specjalistów od zarządzania i księgowych. Lekarze im nie ufają, oni zaś nie ufają lekarzom. Uważają ich za pionki, które należy odpowiednio rozstawić na szachownicy, by w jak najtańszy sposób świadczyć zestaw usług. Jednak w tym, co po wszystkich cięciach zostało ze szpitala, to właśnie lekarze wciąż dyktują poziom jakości i usług.
Rządy i biurokracja działają z pistoletem przystawionym do głowy – jeżeli brakuje zasobów, lekarze grożą śmiercią pacjentów. Śmierć bowiem nastąpi, jak twierdzą, z winy systemu, oni sami wygodnie się od niego dystansują. Administracja mimowolnie przejęła odpowiedzialność za dostarczanie środków niezbędnych szpitalom; lekarze z kolei pozostają ostatnią instancją w kwestii opieki. Każdej z tych grup przyświeca inny cel – administratorzy starają się unikać problemów z prasą i zmieścić się w budżecie, lekarze dobrze leczyć pacjenta i zarobić na życie. Cele te często z sobą kolidują.
Delikatny system współzależności, który rozwinął się na przestrzeni wieków, zmieniał się zbyt szybko, a jego transformacje napędzane były jednocześnie dążeniem biurokracji do kontroli i żywioną przez lekarzy obawą przed jej utratą. Dzisiaj powoli już się odchodzi od pomysłu, by jeden wysoki rangą lekarz nadzorował całość opieki nad pacjentem. Prawnicy wciąż jednak biorą na celownik przede wszystkim lekarzy. Administracja, która przejęła sporą część obowiązków, zrzeka się wszelkiej odpowiedzialności z chwilą, gdy wkraczają prawnicy i media. Być może wciąż istnieje szansa na przeprojektowanie systemu w oparciu o wspólny cel, jakim jest dobro pacjenta. Można zachować najlepsze cechy minionego systemu i na tym fundamencie zbudować nowy, oparty na współpracy i bardziej wyczulony na potrzeby chorych.