Z dzieckiem do psychiatry. Lekarz ostrzega przed szpitalnymi "doradcami"

Nie od dziś osoby z zaburzenia­mi psychicznymi mierzą się z krzywdzącymi stereotypami. Co dzieje się za zamkniętymi drzwiami gabinetów i szpitali psychiatrycznych? Kto chodzi z dzieckiem do psychiatry i jakich porad należy unikać? Ewa Pągowska postanowiła o to zapytać bohaterów swojej książki pt. "Psychiatrzy".

Dzięki uprzejmości wyd. Znak poniżej publikujemy fragment o psychiatrii dziecięcej.

Rozdział 8. Dzieci

lek. Jolanta Paruszkiewicz - Pediatra, psychiatra dziecięcy i młodzieżowy. Do 2017 roku była ordynatorem Oddziału Psychiatrycznego dla Dzieci szpitala w Józefowie. Laureatka Nagrody im. Aliny Margolis-Edelman, przyznawanej przez Fundację Dajemy Dzieciom Siłę (dawniej: Fundacja Dzieci Niczyje) osobom zasłużonym w działalności na rzecz pomocy dzieciom.

W jakim wieku był pani najmłodszy pacjent?

Trzy–cztery miesiące. To była dziewczynka, która odmawiała jedzenia. Skierował ją do mnie pediatra. Mama dziecka opowiadała, że ono od urodzenia często krzyczało i płakało. Nie chciało jeść, nie dało się nakarmić piersią, więc dostawało mleko modyfikowane. Dwa tygodnie po porodzie mąż tej pani wrócił do pracy. Ona całymi dniami była sama z dzieckiem i czuła się bezradna. Podczas pierwszej wizyty odniosłam wrażenie, że między nią a córką nie ma kontaktu. Dziewczynka była mało ruchliwa, napięta, jej twarz nie wyrażała emocji, leżała na kolanach matki jak lalka, nie poruszała nóżkami i rączkami.

A przecież niemowlaki, jeśli nie są pobudzone, wtulają się w ciało mamy, przylegają do niej.

Tak powinno być. Zastanawiałam się więc, czy to może autyzm, upośledzenie, a może matka stosuje przemoc.

Poprosiłam, by na drugą wizytę przyszedł także ojciec. Wszedł do gabinetu, kiedy w środku była już żona z córeczką, i dziewczynka na jego widok nagle się ożywiła, uśmiechnęła. Co się okazało? Kobieta miała poważną depresję poporodową i duży lęk przed tym, że będzie złą matką, że dziecko będzie jej nienawidzić. Pochodziła z rodziny, w której były przemoc i alkohol, więc bała się, że nie będzie umiała być dobrą matką. Miała w sobie taki lęk, że dziecko prawie odmówiło kontaktu z nią. Jadło tylko wtedy, kiedy było karmione butelką przez ojca. Prawdopodobnie matka nie była w stanie odpowiednio reagować na potrzeby dziecka, na jego płacz, i brała je na ręce z ogromnym lękiem. A niestety niemowlaki są na niego bardzo wrażliwe. Lęk łatwo się na nie przenosi. Niepokój, nerwowe, chaotyczne ruchy, brak pewności siebie – dzieci to wszystko czują.

Jak się skończyła ta historia?

Matka poszła na terapię i nadal zresztą na nią chodzi. Urodziła drugie dziecko – synka. Córka ma siedem lat i jest fantastyczną dziewczynką. Matka z obojgiem ma dobry kontakt. Jest bardziej pewna siebie, ma więcej kompetencji.

Inna malutka pacjentka to czternastomiesięczna dziewczynka, która nie chciała jeść i pić, więc trzeba jej było podawać kroplówki. Skierowała ją do mnie lekarka ze szpitala pediatrycznego. Zebrałam od matki szczegółowy wywiad. Okazało się, że jej starsza córka, gdy miała właśnie czternaście miesięcy, zadławiła się jedzeniem i trafiła na OIOM. Matka podświadomie bała się, że młodszej też się to przytrafi, i z takim lękiem podchodziła do karmienia, że dziecko odmówiło jedzenia. Tu akurat szybko udało się pomóc.

Poprosiłam rodziców, by przyszli z córeczką i przynieśli to, co wcześniej jadła samodzielnie – jogurt, herbatniki, biszkopty. Zastosowałam metodę EMDR, czyli terapię odwrażliwiania za pomocą szybkich ruchów gałek ocznych, którą stosuje się w leczeniu stresu pourazowego. W gabinecie ustawiłam stół, przy którym posadziliśmy misie. Dziecko szykowało im jedzenie z jogurtu i herbatników. Ja na czworakach podążałam za nim, poklepując je i misie symetrycznie po różnych częściach ciała. W końcu dziewczynka nakarmiła misie, a potem sama zjadła jogurt. Jeśli chodzi o pracę z dzieckiem, to już było wszystko, ale mama musiała pójść na swoją terapię. Tu też, podobnie jak u tamtej młodszej dziewczynki, lęk został dziecku zaindukowany. Matka cierpiała na zespół stresu pourazowego i u jej córki również można było dostrzec pewne jego objawy.

Te sytuacje są bardzo skrajne, wymuszają interwencję, ale pewnie jest wiele problemów, które wymagają konsultacji psychiatrycznej i jednocześnie łatwo je przeoczyć. Młodzi rodzice często słyszą, że każde dziecko rozwija się w swoim tempie i nie powinno się go porównywać z innymi. Tym bardziej trudno ocenić, czy zachowanie dziecka mieści się w normie. Skąd rodzice mają wiedzieć, kiedy iść do psychiatry?

We współczesnym świecie gdybym ja zauważyła jakiekolwiek niepokojące sygnały, od razu poszłabym do lekarza. Najpierw do pediatry, a jeśli później nadal coś by mnie martwiło – do neurologa lub do psychiatry. Nawet z rocznym dzieckiem. Życie, jakie dziś prowadzimy, wymaga podjęcia profilaktyki zaburzeń psychicznych, mówienia o zdrowiu psychicznym, nadania mu wartości. Wczesna dbałość o nie i korzystanie z pomocy profesjonalistów są więc zasadniczą sprawą. Mówię o tym, bo w wielu szpitalach dziecięcych i na oddziałach położniczych funkcjonują osoby, które namawiają rodziców na różnego rodzaju zabiegi i dodatkowe interwencje. Rodzice coraz częściej idą za rozmaitymi pseudomedycznymi radami.

Małe dzieci są kierowane na długą rehabilitację na przykład z powodu nieodpowiedniego napięcia mięśniowego. Są wysyłane na warsztaty muzyczne, naukę pływania i inne zajęcia, bez których zdaniem tych "doradców" malec będzie się źle rozwijać. Rodzice wciąż słyszą, że coś zagraża ich dziecku – a to szczepionka, a to jakaś żywność. Byłabym za tym, by każda interwencja została poprzedzona solidnym badaniem u neurologa, pediatry albo właśnie psychiatry. Niepotrzebne zajęcia zabierają dziecku czas potrzebny na naturalny rozwój, wpływają na relację między nim a matką. Mogą zaburzać jej intuicyjne odczytywanie niemowlęcia. To nie dziecko powinno dostosowywać się do wykreowanych przez różnych specjalistów potrzeb rodziców, tylko rodzice powinni dostosowywać się do potrzeb dziecka. Z tej perspektywy rozsądniejsze byłoby monitorowanie jego rozwoju przez pediatrę lub psychiatrę. Mogłoby to ograniczyć liczbę niepotrzebnych interwencji.

Monitorowanie rozwoju przez psychiatrę to fikcja, biorąc pod uwagę to, jak duży jest problem z dostępnością tego specjalisty.

Na pewno ważna jest intuicja matki. Oczywiście najtrudniej jest przy pierwszym dziecku, zwłaszcza gdy kobieta nie widziała, jak rozwija się niemowlę, nie miała na przykład dużo młodszych bliskich krewnych. Wtedy pozostaje jej przede wszystkim polegać na pediatrze. On powinien ocenić, czy potrzebna jest konsultacja neurologa lub psychiatry. Mimo że normy rozwoju są dość szerokie, to jednak one są. Dziecko powinno w pewnym wieku wejść w określony etap: odzwierciedlać emocje, nawiązać kontakt wzrokowy, usiąść.

Z jakimi problemami najczęściej zgłaszają się do pani rodzice dzieci, które nie weszły jeszcze w okres nastoletni?

Często przychodzą skierowani przez pedagogów i psychologów ze szkoły lub przedszkola, bo ich dzieci są uznawane za nadpobudliwe, mają zaburzenia uwagi, podejrzenie ADHD, zespołu Aspergera lub autyzmu. Bardzo dużo jest też zaburzeń nastroju. Natomiast kiedy pracowałam na Oddziale Psychiatrycznym dla Dzieci w szpitalu w Józefowie, trafiało do mnie także wiele dzieci po próbach samobójczych, samookaleczających się z powodu przemocy i wykorzystania seksualnego, jakich doświadczyły, z zaburzeniami jedzenia, obsesyjno-kompulsyjnymi, z podejrzeniem psychozy.

(…)

Kiedy pani kieruje dzieci do szpitala psychiatrycznego?

Z mojego gabinetu wysłałam do szpitala tylko troje dzieci. Jedno z podejrzeniem psychozy, dwójkę z myślami samobójczymi. Jeden chłopiec chodził do pierwszej klasy szkoły podstawowej i w domu często oglądał z niepełnosprawnym dziadkiem, który był po wylewie, horrory i thrillery. Te koszmary potem urastały w głowie dziecka do niesamowitych rozmiarów. Pobyt w szpitalu pomógł temu chłopcu i teraz kontynuujemy pracę w gabinecie.

Szpital psychiatryczny wydaje się jednak często przede wszystkim traumą dla dziecka.

Z mojej pracy w szpitalu pamiętam różne okresy. Kiedy zaczynałam, wiele dzieci było przyjmowanych nie dlatego, że były chore, tylko dlatego, że opiekunowie sobie z nimi nie radzili. Kilkanaście lat temu na konferencji psychiatrów dziecięcych w Toruniu przedstawiłam swój raport "Zdrowe dziecko w szpitalu psychiatrycznym" i wymieniłam wszystkie przypadki dzieci, które nigdy nie powinny się w szpitalu znaleźć, bo to je tylko dodatkowo traumatyzowało. Takich przypadków było wiele. Na jednym oddziale przebywały ośmiolatki z szesnastolatkami, dzieci i młodzież z całym spektrum problemów. Wprowadziłam więc zasadę, że do szpitala przyjmujemy dzieci po porządnej diagnozie w poradni – na szczęście poradnie wtedy jeszcze dość dobrze funkcjonowały – oraz że nie przyjmujemy dzieci z zaburzeniami zachowania.

Czym one są?

To jest cała pula różnych zachowań, takich jak na przykład celowe robienie komuś krzywdy, kradzieże, ucieczki z domu, picie alkoholu, przyjmowanie narkotyków i tak dalej. Bardzo szerokie spektrum. Natomiast według mnie one nie są wystarczającym powodem hospitalizacji. Wymagają raczej zainteresowania się środowiskiem, w którym dziecko dorasta. Jeśli ono zachowuje się poprawnie, oczywiście popełnia błędy właściwe dzieciom, ale szanuje inne osoby, uczy się, współpracuje i dopiero kiedy zaczyna chodzić do szkoły, pojawiają się zaburzenia zachowania – plucie, niszczenie rzeczy – to szukamy przyczyn w szkole, a nie w dziecku. Czasami ono od początku wzrasta w środowisku, w którym zaburzone zachowania są normą.

Kiedyś na mój oddział trafiła dziewczynka, bo groziła samobójstwem, kiedy chciano ją kolejny raz zabrać do domu dziecka. Trafiała tam co jakiś czas z powodu trudnej sytuacji w domu. Kiedy była u nas, dzieciom na oddziale zaczęły ginąć różne przedmioty. W takich przypadkach na spotkaniach rozmawialiśmy o tym, jakie znaczenie ma dla innych to, że ktoś przywłaszcza sobie ich rzeczy. Zawsze działało. Ten, kto coś zabrał, oddawał, przepraszał i dostawał brawa. Tym razem to nic nie dało. Przed wypisem ta dziewczynka poprosiła mamę, żeby przysłała jej dużą torbę. Okazało się, że zgromadziła mnóstwo cudzych rzeczy. Podczas rozmowy ze mną tłumaczyła: "Ale mama zawsze była zadowolona, gdy przynosiłam rzeczy, bo moje rodzeństwo miało się w co ubrać". Powiedziała, że zabierała ubrania handlarkom sprzedającym je na targu koło ich domu. Moje kolejne pytania o to, czy wie, kim jest złodziej, że kradzież jest czymś złym, budziły jej zdziwienie. Stwierdziła: "A mnie w bidulu zawsze coś brali, nie byłam zadowolona, ale to było normalne". Ta dziewczynka nie powinna trafić do szpitala, tylko cała jej rodzina powinna dostać wsparcie w swoim środowisku.

Czy pracując w szpitalu, często czuła pani bezradność?

Nie wiem, czy to była tylko bezradność. Może raczej frustracja, na przykład z powodu niedostatków kadrowych. Pauperyzacja zawodów psychologa, psychiatry, psychoterapeuty i pielęgniarki w państwowej służbie zdrowia była tak duża, że brakowało fachowców. Kolejne osoby robiły specjalizacje, a potem odchodziły do prywatnej praktyki albo wyjeżdżały z kraju. Pielęgniarki były przemęczone, bo pracowały dodatkowo w innych miejscach. Co półtora roku na oddziale zmieniał się personel. Pracownicy byli często sfrustrowani ogromem pracy, brakami kadrowymi i niskimi pensjami. Wciąż tworzyliśmy ten oddział od nowa. Mimo to udało nam się wiele dobrych rzeczy zrobić, na przykład stworzyć turnusy wakacyjne dla dzieci z zespołem Aspergera. One bardzo chętnie się na nie zapisywały.

Chciały spędzać wakacje w szpitalu psychiatrycznym?

Tak. W wakacje zawsze było więcej łóżek wolnych, więc mieliśmy możliwość organizowania tych turnusów. Wychodziliśmy na spacery nad Świder, jechaliśmy do zoo, były dyskoteki. Raz była wycieczka promem – cały szpital na nią pojechał. Kiedyś zadzwoniła do mnie wychowawczyni jednego z uczestników i opowiedziała, że chłopiec zaproponował wprowadzenie w szkole zasad, jakie panowały u nas. Chodziło o to, by nie stosować kar, nawzajem się szanować, nie przerywać, przyznawać się do winy i dostawać za to oklaski, dziękować rówieśnikom za dobre zachowanie. Żeby poprawa była trwała, w środowisku dziecka muszą być stosowane takie same metody jak te, które stosuje się na oddziale. W rodzinie i w szkole powinno się podchodzić do dziecka tak samo, jak robiło się to, gdy było pacjentem.

Ale chyba nie zawsze tak to wygląda?

Nie. Często zdarzało się, że dziecku naprawdę udało się pomóc w szpitalu, ale ono po wyjściu wracało w pustkę. A powinna być możliwość dalszego leczenia, opieka środowiskowa, skorelowanie działań ze szkołą. Tego nie było. Staraliśmy się to łatać na wszelkie sposoby, na przykład pacjent przez dwa tygodnie po wypisie mógł przychodzić na wizyty kontrolne do szpitalnej izby przyjęć. To wszystko jednak na długo nie starczało i w końcu ci pacjenci znów trafiali do nas na oddział w złym stanie. Z tego między innymi powodu dziesięć lat temu poczułam, że tracę motywację. Zaczęłam się zastanawiać, czy ta pomoc, jakiej udzielamy, coś daje.

(...)

Powyższy fragment pochodzi z książki Ewy Pągowskiej "Psychiatrzy. Sekrety polskich gabinetów", która ukazała się nakładem wyd. Znak.

Oni odeszli w 2020 roku: