Leczenie przewlekłego bólu to droga donikąd? Ekspert obala mity

Dzięki uprzejmości wyd. Znak Literanova publikujemy fragment historii Diane, cierpiącej na przewlekły ból kręgosłupa. Dr Abdul-Ghaaliq Lalkhen skierował ją na kurs zarządzania bólem i opisał cały proces w książce "Ból. Mózg, opioidy i zagadki medycyny".

Następnego dnia po przyjściu do kliniki i rozmowie ze mną Diane zadzwoniła na nasz numer. Powiedziała recepcjonistce Julie, że przeczytała ulotkę informacyjną dla pacjentów i chociaż udzielone przeze mnie wyjaśnienia nie przekonały jej w stu procentach, uważa, że wyczerpała już wszystkie możliwości leczenia bólu i bardzo chce poprawić jakość swojego życia. Wobec tego Julie uruchomiła skierowanie do naszego psychologa zajmującego się zarządzaniem bólem. Napisałem je wraz z listem do lekarza rodzinnego Diane.

Wizyty u psychologów trwają zwykle około dziewięćdziesięciu minut. Dokonują oni dogłębnej oceny, zapuszczając się w obszary wcześniejszego i obecnego funkcjonowania psychicznego, biorąc również pod uwagę czynniki psychospołeczne wpływające na rozwój i utrzymywanie się bólu przewlekłego.

Pacjenci są zwykle przyjmowani najpierw sami, a pod koniec wizyty zaprasza się do gabinetu ich partnerów, żeby przyczynili się do dalszego pogłębienia oceny. Psycholog bardziej szczegółowo analizuje wyniki testów psychometrycznych skupiających się na depresji, niepokoju i katastrofizowaniu, a także na porządku dnia pacjenta, higienie snu i wpływie bólu na jego życie towarzyskie. Zwykle drąży również kwestie związane z dzieciństwem i urazami psychicznymi doznanymi w okresie dorastania, które mogą mieć wpływ na zdolność radzenia sobie z problemami. Omawia się również wcześniejsze reakcje na zmartwienia i umiejętność przezwyciężania tych reakcji.

Ostatecznym celem oceny psychologicznej jest zidentyfikowanie wszelkich przeszkód w udziale w rehabilitacji, w związku z którymi pacjent mógłby zostać skierowany do lekarza zajmującego się leczeniem bólu. Ma to na celu dalsze przedyskutowanie problemu i próbę rozproszenia obaw pacjenta lub skierowanie go na odpowiednie badania. Ocenia się, czy pacjent nadaje się do pracy grupowej, czy raczej indywidualnej, a także identyfikuje się jego oczekiwania odnośnie do rehabilitacji.

Po rozmowie z psychologiem Diane została skierowana do zespołu rehabilitacyjnego, który ocenił jej aktualny stan funkcjonowania i to, czy będzie się nadawała do udziału w programie zarządzania bólem. Oceniono również, czy potrafi dbać o siebie i czy będzie mogła pojawiać się codziennie na zajęciach, a także jej poglądy i wiedzę na temat bólu oraz to, jak postrzega i jak odczuwa bezpieczeństwo motoryczne.

U samych podstaw psychologii zarządzania bólem leży pogląd, że pobudzające drogi bólowe, które wysyłają masę informacji o urazie rzeczywistym lub potencjalnym, uaktywniają się w wyniku niepokoju, depresji, zagrożenia i katastroficznych myśli o bólu, a drogi hamujące, które usiłują te informacje stłumić, są wówczas blokowane. Kiedy pacjenci uczą się odzyskiwać panowanie nad tymi reakcjami emocjonalnymi, stosując takie metody, jak kognitywna terapia behawioralna i trening uważności, potencjalnie są wówczas w stanie aktywować hamujące drogi bólowe i odzyskać do pewnego stopnia kontrolę nad natarczywością bólu, chociaż nie mogą go zlikwidować.

Być może w przyszłości, zamiast zmierzać do stosowania metod psychologicznych w celu uczenia ludzi akceptowania bólu i poprawy funkcjonowania, techniki behawioralne będą na tyle dokładne i ukierunkowane, żeby redukować samo odczuwanie bólu. Według autorów artykułu zatytułowanego "When pain gets stuck: The evolution of pain chronification and treatment resistance" ("Gdy ból jest blokowany: Ewolucja chronifikacji bólu i odporności na leczenie") istnieje potrzeba ściślejszego związku między neurobiologią bólu a próbami wpływania na zachowanie.

Zasada "boli, nie znaczy szkodzi" jest podstawą każdej terapii zarządzania bólem opierającej się na psychologii. Odrzucenie poglądu, że ból przewlekły jest alarmem mającym na celu uniknięcie uszkodzenia ciała, stanowi najważniejszy element rehabilitacji, bo zanim pacjent przyjmie do wiadomości, że uporczywy ból nie jest zwiastunem dalszych urazów, nie uda mu się uwolnić od utrwalonych zachowań, takich jak wywoływane strachem unikanie ruchu. Zdaniem autorów artykułu następna generacja metod leczenia opartych na psychologii odejdzie od zachęcania do akceptacji bólu i będzie się starała zmienić tę nieuchronność.

Obecnie jednak rehabilitacja polegająca na zarządzaniu bólem skupia się na polepszeniu funkcjonowania, dobrym samopoczuciu psychicznym i poprawie jakości życia mimo stałej obecności uporczywego bólu. Nie dysponujemy jeszcze niezawodnymi technikami pozwalającymi faktycznie redukować ból za pomocą interwencji opartych na psychologii, a każda próba bezpośredniego powiązania bólu z psychiką pacjenta może prowadzić do porażki i wzmacniać przekonanie chorego, że ból istnieje tylko w jego głowie.

Zespół rehabilitacyjny stosuje model "pięciu systemów", żeby pomóc pacjentom nauczyć się efektywnego radzenia sobie z uporczywym bólem. Model ten bierze pod uwagę sytuację wyzwalającą i to, jak wpływa ona na myśli danej osoby (wyobrażenia i przewidywania dotyczące określonej sytuacji, które często przybierają postać cichych rozmów tej osoby samej ze sobą), emocje, zachowanie oraz fizjologię (w tym reakcje organizmu, które ta osoba odczuwa wewnętrznie, lecz nie są one widoczne na zewnątrz).

(…)

Należy tu odnotować ważną kwestię, którą pacjentom jest najtrudniej zaakceptować, gdy się z nimi rozmawia podczas wizyt w klinice. Mianowicie: rehabilitacja i aktywacja behawioralna nie prowadzą do znaczącego złagodzenia bólu.

Przyzwyczailiśmy się wierzyć, że rehabilitacja powinna się odbywać dopiero po ustaniu bólu, zwłaszcza gdy w grę wchodzą poważne urazy. Co ciekawe, nawet w wypadku wyczynowych sportowców i ostrych urazów odeszliśmy od zasady czekania z rehabilitacją na ustąpienie bólu. Teraz już wiadomo, że powrót do zdrowia przebiega lepiej, jeśli przywraca się ruch od samego początku. Obecnie sportowcy zaczynają aktywną rekonwalescencję zaraz po zawodach i może ona obejmować raczej jogę niż odpoczynek. W medycynie ta metoda jest stosowana u pacjentów, którzy przeszli operacje nowotworów, bo wykazano, że wczesna mobilizacja ogranicza powikłania.

(…)

Diane ukończyła kurs. Doszła potem do wniosku, że rok wcześniej nad jej głową wisiała burzowa chmura pełna negatywnych myśli. Kobieta przez cały czas była śpiąca, zmęczona, apatyczna i nie interesowało ją robienie czegokolwiek. Nigdy nie wychodziła sama z domu, miała nadwagę, była nieszczęśliwa i najczęściej zapłakana. Zajmowała się robieniem zakupów przez internet o nieludzkich porach, miała trudności z poruszaniem się, gotowaniem i wchodzeniem po schodach.

Trzy miesiące po ukończeniu programu czuła się szczęśliwa i zdążyła stracić na wadze (a potem znów przytyć, ale stosowała dietę Slimming World). Była nastawiona optymistycznie i odzyskała wiarę w swoje możliwości oraz zainteresowanie życiem. Mogła wychodzić z domu i cieszyć się spotkaniami towarzyskimi. Sześć miesięcy później napisała, że jest zadowolona z życia, że ponownie schudła i czuje, że potrafi podejmować decyzje dotyczące przyszłości oraz że rozważa teraz podjęcie pracy i jest jeszcze bardziej aktywna.

Historia Diane pokazuje pozytywny efekt programów zarządzania bólem, ale niestety nie stanowią one panaceum. Przewlekły ból jest, jak sama nazwa wskazuje, ciągły i uporczywy, a ludzie zmagają się z chorobami, które wymagają aktywnego zarządzania sobą i trwającego całe życie zaangażowania w dbanie o zdrowie. Różnica wyników terapii u dwóch pacjentów często nie bierze się z działań medycznych, lecz z zaangażowania danej osoby w radzenie sobie ze swoją dolegliwością.

W pewnym brytyjskim interdyscyplinarnym ośrodku leczenia bólu, śledzącym postępy pacjentów uczestniczących w pobytowym programie zarządzania bólem, znaczące w sensie klinicznym korzyści dotyczące bólu i kwestii psychicznych podczas oceny na zakończenie terapii osiągało od 19 do 55 proc. badanych, a podczas kontroli przeprowadzanej po upływie dziewięciu miesięcy – od 17 do 44 proc. Oznacza to, że od 45 do 71 proc. pacjentów może nie wykazywać żadnej poprawy bezpośrednio po zakończeniu terapii, a od 56 do 83 proc. – podczas późniejszej kontroli.

Nie ma żadnych badań dotyczących długoterminowych efektów u pacjentów, którzy uczestniczyli w programach zarządzania bólem. Krytycy tej formy terapii (zwykle lekarze zajmujący się przeprowadzaniem interwencyjnych zabiegów przeciwbólowych) przytaczają brak oceny efektów długoterminowych jako powód obstawania przy próbach łagodzenia bólu. Jak zawsze w życiu, prawda leży pośrodku. Niestety obie strony wykazują skłonność do polaryzacji poglądów, bo trzymają się ściśle fundamentalnych tez swoich paradygmatów.

(…)

Bólu przewlekłego nie da się jeszcze wyleczyć. Zresztą cukrzycy ani nadciśnienia też nie. Celem jest zatem skoncentrowanie się na ograniczeniu cierpienia i niepełnosprawności wynikającej z życia z uporczywym bólem. Multimodalne zarządzanie bólem – zintegrowane stosowanie igieł, narkotyków i skalpeli oraz słów i zrozumienia – stanowi prawdopodobnie najbardziej przyjazne, najskuteczniejsze i najmniej szkodliwe podejście do radzenia sobie z przewlekłym bólem. Interdyscyplinarna współpraca – psychologów współdziałających z lekarzami i fizjoterapeutami, terapeutami zajęciowymi i pielęgniarkami – w ramach której problemami biologicznymi i behawioralnymi zajmuje się zespół kierujący się tą samą filozofią, jest chyba najlepszym sposobem zapewniania takiej opieki.

(…)

Powyższy fragment pochodzi z książki "Ból. Mózg, opioidy i zagadki medycyny", którą napisał Abdul-Ghaaliq Lalkhen. Polskie wydanie ukazało się nakładem Znak Literanova.